供花注文の依頼フォーム

下記のフォームにて、供花のご注文をお願いいたします。

供花の注文につきまして、価格は一律16,200円(税込)となっております。
また、種類やデザインについてはご葬家の希望により一種類のみとなります。
必須事項をご入力のうえ、最後に送信するボタンをクリックしてください。

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(例:田中家)

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例:青山 太郎(あおやまたろう)※ふりがなもご入力ください

例:青山 太郎(あおやまたろう)※ふりがなもご入力ください

例:青山 太郎(あおやまたろう)※ふりがなもご入力ください

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例:赤坂 太郎 ※個人名でご入力ください

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例:青山 太郎(あおやまたろう)※ふりがなもご入力ください

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例:123-4567

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例:東京都港区南青山6-8-2 ※都道府県からご記入ください

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例:03-3400-2250

(例:090-1234-5678)

(例:sample@yamadahp.jp)

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